Richard Nixon se lamente ce jour-là, en mars 1972. Le système de santé américain, malgré tous ses médecins et ses hôpitaux, a des trous béants qui laissent 16% de la population --surtout celle de moins de 65 ans-- sans assurance, notamment dans les centres-villes délabrés et les zones rurales.

Le président républicain veut combler ces failles. Il propose des réformes, dont seulement une partie verra le jour. Et les problèmes d'alors persistent aujourd'hui, décuplés.

Dans les années 1970, les dépenses de santé des Etats-Unis représentaient seulement 7% de la richesse nationale.

Huit présidents plus tard, ces dépenses pèsent 18% du PIB. C'est moitié plus qu'en France, pour des résultats inférieurs au reste des pays riches. Une Américaine née aujourd'hui peut espérer vivre quatre ans de moins qu'une petite Française.

- Public et privé -

Au coeur du problème: la dualité du système, à la fois privé et public, qui complique toute réforme globale. A partir de la fin des années 1920, les Américains ont souscrit des assurances privées pour se soigner. Après la Seconde guerre mondiale, les entreprises se sont mises à offrir à leurs salariés une couverture maladie.

Cela n'aidait guère les sans-emplois, les pauvres et les personnes âgées. L'Etat fédéral a donc créé des assurances publiques pour ces populations, Medicaid (pauvres) et Medicare (plus de 65 ans), en 1965.

Mais des dizaines de millions de personnes restaient sans couverture.

La loi "Obamacare", clé de voûte du bilan de Barack Obama, a fait baisser la part de non-assurés à environ 10% chez les moins de 65 ans, un record historique. Mais il reste 26 millions de personnes sans couverture, notamment des salariés de petites entreprises ou des travailleurs précaires.

Et surtout, le coût des dépenses de santé, faute de régulation gouvernementale, augmente chaque année à un rythme insoutenable, une inflation alimentée par les avancées techniques, IRM, mammographies en 3D et autres.

"C'est le seul secteur où les progrès technologiques ont fait augmenter les coûts au lieu de les faire baisser", écrit le journaliste Steven Brill dans son livre "America's Bitter Pill". "Dans le domaine médical, les produits d'avant-garde son irrésistibles; ils sont utilisés - et tarifés de façon conséquente".

- Compromis politique -

Aux Etats-Unis, si vous vous cassez une jambe, l'hôpital (privé) envoie à votre assureur (privé) la facture, qui atteint généralement plusieurs milliers de dollars pour quelques heures aux urgences. Chaque examen, radio, opération, visite de médecin ou pansement est facturé.

Un mouvement a été engagé avec Obamacare pour changer de modèle et rémunérer les hôpitaux non plus par acte, mais selon la qualité des soins, dans le but de responsabiliser les acteurs médicaux.

Mais "notre système reste fondé sur le volume de soins, et non la qualité", explique à l'AFP Howard Bauchner, rédacteur en chef du Journal de l'Association médicale américaine. "Tant qu'on ne changera pas la façon de payer, je ne vois pas comment on endiguera l'inflation des dépenses".

"On pourrait contrôler les prix, mais les Américains n'aiment pas cela", ajoute Bill Hoagland, vice-président du groupe de réflexion Bipartisan Policy Center et ancien expert budgétaire au Sénat.

"Ici les gens aiment avoir le choix, ils veulent être libres", dit-il à l'AFP. "Ce pays est fier de son secteur privé et a peur que l'Etat ne vienne réguler notre santé ou dicter quel médecin ou hôpital on peut aller voir".

A quoi s'ajoute le lobbying des compagnies d'assurance et du secteur pharmaceutique, dont les élus du Congrès dépendent pour financer leurs campagnes.

La double structure publique et privée est si bien ancrée que les démocrates ont abandonné, depuis Clinton et Obama, l'idée d'un système public unique, à l'européenne. Seule la gauche de la gauche, avec Bernie Sanders, a relancé l'idée récemment.

Les républicains, de leur côté, ont longtemps promis une abrogation d'Obamacare et un désengagement de l'Etat fédéral, mais plusieurs républicains modérés s'y opposent, rendant improbable toute révolution libérale.

Pour Bill Hoagland, démocrates et républicains seront in fine forcés de se parler pour forger un compromis pragmatique afin de contenir l'inflation des soins et combler les failles de couverture. Mais le temps presse. Au rythme actuel, les dépenses de santé représenteront 20% du PIB en 2025. (AFP)

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